張宏嘉的部落格 (個人保險 企業風險 除了宏嘉 別無他選)

下述新聞摘至蘋果日報(http://www.appledaily.com.tw/) 2014年12月03日5公分長鋼釘飛插左眼 粉刷工白內障險瞎

新聞中粉刷工在拆除地面鋼釘時，不慎遭突然射出的釘子插入左眼，緊急送醫後，醫師先將傷口縫合，待傷口癒合後再進行手術。醫師決定先在王男左眼晶體囊內，放入可以撐住晶體囊袋的「囊張力環」，再透過白內障手術，清除混著的晶體核及皮質，最後再植入人工水晶體。

由於該項手術複雜、難度高，且全民健保尚未給付相關醫材，為了獲得較好的治療，只好自費4萬多元，隨著DRGs健保新制上路，醫材自費比例逐年增加，根據健保署自費醫材比價網，水晶體價格在幾萬元到九萬多之間不等，同一款式水晶體在不同醫院的價格也有差異如下圖所示。

在商業保險這個區塊，植入人工水晶體在理賠時又該怎麼理賠？如下圖所示

以新聞中的案例說明：

被保險人於工作中鋼釘飛入眼睛受傷，有符合意外定義(非疾病索引之外來突發事故)，意外險的部分也可以做理賠，另外，因為此項手術完全沒有住院只有門診手術，在醫療險上要特別注意自己所規劃的保單是否有給付門診手術這個區塊，各險種理賠方式及內容如下表：

醫療險中的實支實付給付內容是當天的手術費用，包含當天的門診、手術、診斷書等，以及自費水晶體，依照各家保險公司條款規定給付，保障額度內實際上花費多少，保險公司給付多少。

定額型醫療險給付，一樣依照條款給付，例如終身醫療日額1000元，給付倍數15倍，則給付15000元，因為理賠視方式是依照是否動手術、動什麼手術等，依照項目、投保額度、理賠倍數等定額給付，而不是依照自費水晶體花費，另外有規劃所謂的手術險，這個區塊如果符合定義，可給付門診手術，也可申請理賠。

意外醫療則是所有合理的醫療花費，在規劃額度內全額給付，因此自費水晶體這個區塊是會給付的。

所有的理賠仍依照各家保險公司各商品條款給付，特別注意醫療險這個區塊，由於案例中的被保人在動這項手術時並無住院，而是門診手術，並非所有保險公司都有理賠門診手術，除此之外，若保險公司有理賠門診手術，也會因為條款內容不同而給付不同，以實支實付來說，以理賠項目來說，一般可分為病房費、手術費以及雜費(扣除病房費、手術費之醫療費用)，舉例門診手術，可以理賠的項目可分為手術費以及雜費，有保險公司條款表示門診手術只會理賠手術費、不會理賠雜費，也有的條款是手術費跟雜費都會理賠，請看下列條款及說明：

￭門診手術不理賠

條款中明定只有住院期間的花費在會做理賠，而門診手術並無住院，因此不予理賠實屬正常現象。

￭門診手術會理賠：手術費、雜費都會理賠

無論是手術費以及雜費，在條款上明確定義，住院診療或門診手術時皆會理賠，這樣的條款在理賠時較無爭議。

￭門診手術會理賠：手術費會賠、雜費不會理賠

依照條款，所有醫療費用要在住院期間的費用才會給付，唯有外科手術未住院，會給付手術費用，因此保險公司不給付門診手術的雜費是合理的。

另外有的保險公司條款沒有提到會理賠，但是目前會開放做理賠，在實務的經驗上仍會做理賠，但是會一直開放到甚麼時候，這個就不得而知了，在規劃上條款定義越明確越好，如果需要幫忙協助檢視保單是否有理賠門診手術以及門診手術雜費，歡迎聯繫，而新聞中的案例，除了商業保險，也申請勞保職災給付，也可注意公司團保、工程保險等，多一層保障，再發生風險也能更安心接受治療，詳細的規劃與建議，歡迎留言、來信或來電。

新竹專業的保險從業人員

張宏嘉

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